医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目

处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目

医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别。性别、年龄、门诊或住院病历号。科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目

医疗、预防，保健机构名称。处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号。科别或病室等，并可添列专科要求的项目

医疗、预防、保健机构名称，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目